当前位置:威海文明网 -> 诚信建设 -> 威海医保医师实行积分考核 动态纳入诚信档案库
威海医保医师实行积分考核 动态纳入诚信档案库
发表时间:2018-11-23   来源:威海文明网

  11月22日,记者从威海市社保服务中心获悉,为增强医保医师执行社会保险法规政策的自觉性,规范医保医师的医疗服务行为,提高医保基金使用效率,维护参保人员的合法权益,日前,威海市出台了《威海市医保医师管理暂行办法》(以下简称《办法》),并结合威海市实际,制定了《威海市医保医师管理暂行办法实施细则》(以下简称《细则》)。

  什么是医保医师?他们承担着哪些职责?他们的行为受到哪些规则的制约?这些疑问,就让记者来为你一一解答。

  优秀医保医师可进入专家库

  《办法》规定,取得执业医师或执业助理医师资格,并按规定注册,愿意为参保人员提供基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险等医疗服务,参加社会保险政策法规及相关知识培训合格的定点医疗机构医师,可以申请医保医师资格。

  这意味着医保医师,不仅需要熟悉基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,还要承担协助经办机构开展医疗、生育、工伤、长期护理保险的检查工作等一系列职责。

  社区定点医疗机构的医保医师在承担这些职责的同时,还需承担对签约参保人进行健康管理、规范开展长期护理保险业务的职责。承担离休人员、建国前老工人、一至六级残疾军人门诊医疗服务的医保医师,还应熟悉掌握上述人员的医疗保障政策规定,为其提供规范、合理的医疗服务。

  对那些具有良好的业务素质和职业道德、能够胜任社会保险服务的有关工作、具有医疗卫生副高级及以上专业技术职务任职资格或取得中级职务任职资格5年以上且临床经验丰富的医保医师,社会保险经办机构将从中聘请一部分人员建立社会保险医学专家库,参与对医保医师医疗行为的规范性、合理性进行审核论证以及对参保人员因特殊病情及重大疾病的转诊、转院治疗的必要性进行审核论证等工作事宜。

  “根据专家工作职责,对于积极参与经办机构组织的相关检查或培训,并表现优秀的专家给予加分奖励,经办机构每两年对专家库进行一次调整和补充,实行动态管理。”威海市社保服务中心相关工作人员表示。

  医保医师实行积分考核管理

  为对医保医师的行为加以规范,社会保险经办机构将通过日常管理、网络监控、专项检查、费用审核、处理投诉举报等途径,对其执行社保政策、履行服务协议等情况进行全面管理考核。

  《细则》规定,医保医师服务编码实行一人一码,以本人身份证号作为其服务编码。首次在社会保险经办机构登记或被暂停医保医师资格的医师,应当参加经办机构或所在定点医疗机构组织的社会保险政策业务培训,经考试合格后取得或恢复医保医师资格。

  定点医疗机构负责将本单位所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院信息管理系统,并在医疗费用结算时按经办机构要求上传相关信息数据,与经办机构医保医师诚信档案库进行匹配。匹配失败的,相关医疗费用经办机构不予支付。

  医保医师实行积分考核管理,每人每年分值为12分,对未按规定验证身份证、社保卡接收参保患者等经查实确有违规行为的医保医师,按规定进行扣分,扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。一个自然年度内,累计被扣分满3分的医保医师,将被给予警告处理;累计被扣分满6分的,暂停医保医师资格3个月;累计被扣分满9分的,暂停医保医师资格6个月;累计被扣分满12分的,暂停医保医师资格1年;两次被暂停医保医师资格的,取消其医保医师资格,且两年内不得重新申请资格。多点执业的医保医师在不同执业地点违规的,其被扣分分值累计计算。

  有罚必有奖。根据《细则》,威海市建立优秀医保医师激励机制,对执行政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师予以加分。医保医师分值的增减情况与定点医疗机构年度内医疗费用总额预付指标及年度信用等级评定工作挂钩。定点医疗机构医保医师受扣分处理的人数,超过本机构医保医师总数2%的(医保医师总人数在100人以下,受处理人数超过1人的),不得参加本年度信用等级评定。

  诚信档案库记录医保医师实时动态

  《细则》还规定,威海市社会保险经办机构负责全市医保医师的监督管理工作,统一建立医保医师基础信息库和医保医师诚信档案库,并向各区、市经办机构开放接口,供各区市录入上报、查询信息。

  威海市社保服务中心相关工作人员介绍,各区市经办机构需指定专人负责医保医师管理工作,掌握医保医师执行社保政策和履行服务协议的情况,按规定程序处理医保医师违规行为,对考核、违规处理等情况记录在案,及时将相关信息录入医保医师诚信档案库。

  各定点医疗机构负责本单位医保医师基础数据的录入及上传工作,针对本单位医保医师新增、调离、辞职等情况,及时、准确地进行相关信息维护,确保医保医师基础信息库数据准确、真实、有效。“经卫生计生部门批准多点执业的医师,要分别向相应的经办机构备案。如因定点医疗机构未及时更新医保医师信息发生的医疗费用,社会保险基金不予支付。”工作人员表示。

  需要注意的是,在街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心按一体化管理范围管理的村卫生室执业且拥有《乡村医生执业证书》的乡村医生,按本办法有关规定办理申请、登记、备案等手续,也可纳入医保医师管理范围。(威海晚报记者 李林 通讯员 宋昱洁)

  医保医师职责

  根据《办法》规定,医保医师需熟悉基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,核对参保就医人员相关证件,防止冒名就医、住院等现象。

  坚持因病施治、首诊负责制,落实住院参保人员每日费用清单制度,认真审核参保人员就诊记录,避免重复开药、重复检查,并能够协助经办机构开展医疗、生育、工伤、长期护理保险的检查工作。

  社会保险医学专家职责

  社会保险医学专家则需对基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险政策的制定、修正和完善提供医疗卫生技术咨询、建议和可行性论证,对医疗行为的规范性、合理性进行论证,对有争议的医疗服务行为是否违规提供专业咨询,区分基本医疗服务和特需医疗服务。

  同时,社会保险医学专家还要对门诊慢性病及其医疗服务进行审核,对医保医师执行诊疗规范、操作规程和对参保患者检查、治疗、用药是否符合因病施治等情况进行审核,对使用高、新诊疗技术和新特药物的必要性以及某些疑难重症患者的检查治疗手段是否合理进行审核论证。并参与检查、评议定点医药机构的医疗服务质量,制定医保医师培训方案,定期对医保医师进行业务培训。

  违规医保医师考核办法

  ●一年内累计扣3分的,将被给予警告处理。

  ●一年内累计扣6分的,暂停医保医师资格3个月。

  ● 一年内累计9分的,暂停医保医师资格6个月。

  ● 一年内累计扣12分的,暂停医保医师资格1年。

  ●一年内两次被暂停医保医师资格的,取消其医保医师资格,且两年内不得重新申请资格。

  ●多点执业的医保医师在不同执业地点违规的,其被扣分分值累计计算。

文明我来评 >更多
我们的节日 >更多
123.jpg 2.jpg QQ截图20170926155211.png
主办单位:中共威海市委宣传部、威海市精神文明建设委员会办公室  制作维护:威海新闻网